Il 30 maggio si è tenuto al CEMEDIS, il Centro di Simulazione del CEFPAS l’evento “Simulation Day” organizzato nell’ambito di Angels, un progetto internazionale di healthcare di Boehringer Ingelheim Corporate, supportato scientificamente dalla European Stroke Organization (ESO), dalla World Stroke Organization (WSO) e dalla Italian Stroke Association (ISA-AII), il cui obiettivo principale è creare una community che punti al miglioramento dell’organizzazione delle reti stroke a livello globale. Tale obiettivo verrà raggiunto attraverso la formazione di tutti gli operatori sanitari coinvolti nel percorso del paziente con ictus all’interno degli ospedali e suggerendo best practices basate sulla evidence-based medicine per armonizzare la gestione dei pazienti. In particolare al CEMEDIS si svolgerà un corso di formazione con un format basato su simulazioni in piccoli gruppi, chiamato “Simulation Day”. I referenti scientifici sono stati: Rosa Fortunata Musolino, Coordinatore regione Sicilia ISA-AII e referente del tavolo tecnico regionale Ictus e Antonello Giordano, Direttore UOC Neurologia e Stroke Unit – Ospedale Guzzardi di Vittoria, referente Angels Regione Siciliana che abbiamo intervistato.
Intervista a Rosa Fortunata Musolino
Rosa Fortunata Musolino, Coordinatore regione Sicilia ISA-AII
Com’è nato il progetto Angels e quali sono le sue finalità?
Il progetto Angels è nato nel 2016 come sinergia tra industria e società scientifiche, con l’obiettivo di implementare le linee guida della European Stroke Organization e costruire una rete d’eccellenza nella gestione del paziente con ictus a livello globale. Ad oggi Angels coinvolge più di 8000 organizzazioni (ospedali e centrali operative 118) in 146 Paesi nel mondo con 140 consulenti dedicati che supportano gli stroke team nel miglioramento dei percorsi. L’obiettivo principale di Angels è garantire a tutti i pazienti con ictus uguali dignità di cure, ovunque essi si trovino.
Qual è l’obiettivo dell’evento “Simulation Day” che si svolgerà il 30 maggio?
L’obiettivo dell’evento è quello di trasferire concetti teorici importanti racchiusi nelle linee guida attraverso la modalità pratica della simulazione la quale ha un’efficacia sicuramente superiore a qualsiasi altro tipo di metodica formativa. Inoltre ha anche l’obiettivo di allenare al lavoro in team e migliorare la comunicazione.
Parlando di numeri, quali sono i dati più recenti delle morti per ictus in Sicilia?
La mortalità è un indicatore di esito di una patologia e, nelle patologie tempo-dipendenti, anche del percorso diagnostico terapeutico messo in opera nella gestione del paziente. Certamente sull’indicatore mortalità hanno peso l’età, la gravità clinica, le comorbidità, il setting ospedaliero etc. Pertanto ritengo che, se non vengono valutate tutte le possibili variabili, il dato isolato vada interpretato con prudenza e va analizzata, in primis, la metodologia utilizzata.
Dai dati Agenas, nello specifico nel 2021, il tasso di mortalità in Sicilia a 30 giorni dal ricovero risultava più alto rispetto alla media nazionale: 13.90 % contro 12.70 %, ma per i dimessi dalle stroke unit era 8.96 % vs 10.76 % dell’Italia, più basso di regioni come Lazio e Piemonte e questo dato si manteneva negli over 75 pari a 7.50 % vs 9.50 % dell’Italia. Nel 2022, il tasso nominale della mortalità a 30 giorni dal ricovero risulta 11.68 % contro il 10.52 % della media nazionale che deve essere oggetto di approfondimento come per altre regioni d’Italia sia della fase raccolta dati sia della metodologia statistica. A questo proposito il tavolo tecnico regionale per la rete ictus ha programmato una verifica dei dati.
Qual è la rilevanza della collaborazione tra Angels e la Italian Stroke Association (ISA-AII)?
L’Italian Stroke Association (Associazione Italiana Ictus), società scientifica italiana multidisciplinare, promuove la lotta all’ictus cerebrale sostenendo la ricerca e la formazione degli operatori al fine di implementare una cultura medico-scientifica cui consegue il corretto percorso di cura in acuto e nelle varie fasi della prevenzione, stimolando una sinergia tra tutte le figure professionali coinvolte nel processo di cura. Angels è partner di ISA-AII nel migliorare la cura dell’ictus. Tra i vari progetti, mi sembra rilevante il monitoraggio della qualità “MonitorISA”, progetto che stimola i centri ictus al monitoraggio, divenuto strumento di analisi del singolo centro, ma anche di confronto tra i centri, sia a livello nazionale che locale. Inoltre Angels è in prima linea assieme a ISA-AII per la formazione degli operatori di cui questo è espressione con un approccio moderno e pluridisciplinare.
Il percorso del paziente con ictus è complesso per vari motivi: è una patologia tempo-dipendente; a domicilio del paziente vi sono solo strumenti clinici; vi è un’alta percentuale (25% circa) di stroke-mimics, cioè patologie acute che sembrano evento di natura vascolare ma non lo sono; il trattamento di riperfusione per via endovenosa con un farmaco trombolitico o per via endovascolare va erogato in centri ictus con expertise elevata e con possibilità di approfondita e appropriata diagnostica neuroradiologica, anche alla luce del prolungamento della finestra terapeutica entro cui operare in casi selezionati; tutti i pazienti con ictus sia ischemico che emorragico traggono beneficio dal ricovero nei centri ictus; inoltre è necessario (e forse urgente) pianificare anche la fase del post-ictus ritenendo il momento fondamentale per la prosecuzione del percorso riabilitativo e il buon funzionamento della rete ictus. Da quanto sopra e da altro ancora deriva la necessità di aggiornamento di tutti gli operatori dalla fase pre-ospedaliera alla fase post-ospedaliera ritenendo che, sulla base delle evidenze scientifiche e della letteratura oltre che, naturalmente, sulla normativa, vada organizzata la rete per l’ictus dalla fase pre-ospedaliera alla fase post-ospedaliera.
Qual è l’importanza del lavoro multidisciplinare tra i diversi professionisti coinvolti nella rete ictus e la collaborazione tra ospedali e territorio?
La gestione del paziente con ictus, per la sua complessità, non può che essere multidisciplinare per il ruolo che ognuno dei professionisti svolge all’interno del percorso. Il medico del 118 nella fase pre-ospedaliera, il medico di pronto soccorso all’arrivo in ospedale, il neurologo e il neuroradiologo nella fase diagnostica decisionale su quale trattamento intraprendere, il neurochirurgo, il rianimatore, il chirurgo vascolare, il fisiatra. E ancora nella fase della definizione del sottotipo di ictus: il cardiologo, l’ematologo, l’internista, gli infermieri, i fisioterapisti, i logopedisti, i nutrizionisti, etc…Nella fase del post-ictus, oltre al fisiatra, al neurologo e al fisioterapista, assume importanza il medico di medicina generale per la continuità delle cure e il monitoraggio delle stesse.
Secondo lei quali potrebbero essere le prospettive future per l’implementazione della rete?
In Sicilia dal 2018 è operativa, voluta dall’Assessorato regionale della Salute, una commissione regionale per l’ictus. In atto, oltre l’aggiornamento del PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) per l’ictus, esitato nel 2019, è in progress la stesura del PDTA del post-ictus e, dopo il rapporto Agenas, l’analisi e la revisione dei dati relativi a mortalità e procedure.
Nella fase pre-ospedaliera è in corso la revisione del percorso alla luce della situazione attuale, ritenendo che possa trovare una sua collocazione la telemedicina secondo un protocollo definito e condiviso. Nella fase intraospedaliera sarà implementato il progetto trombolisi in sala TC. I centri di Neuroradiologia Interventistica funzionanti sono sei e si sta lavorando per attivare i centri spoke non ancora attivati. Certamente l’aumento dei centri rappresenterà un fattore di miglioramento della rete. Inoltre, per l’aspetto normativo e organizzativo dei centri hub, si auspica una migliore definizione strutturale delle stesse per raggiungere l’obiettivo di SU come le unità coronariche, unità di terapia subintensiva con personale dedicato. Il PDTA per la fase del post-ictus potrà diventare uno strumento di miglioramento e di uno snellimento del percorso implementando la sinergia ospedale-territorio.
Intervista ad Antonello Giordano
Antonello Giordano, Direttore UOC Neurologia e Stroke Unit – Ospedale Guzzardi di Vittoria, referente Angels Regione Siciliana
Qual è la sua esperienza in merito al progetto Angels in Sicilia?
Lavorare con il Progetto Angels è stata, ed è, un’esperienza molto positiva. Angels ti dà l’opportunità di migliorare le tue performance nella gestione del paziente con ictus, individuandone i punti deboli ed i punti di forza.
Quali sono gli strumenti formativi che Angels mette a disposizione?
Il Progetto Angels si avvale di diversi strumenti formativi, utilizzando approcci pratici e innovativi. Mette a disposizione, di chiunque voglia usufruirne, una piattaforma web attraverso la quale poter seguire percorsi di formazioni completi e stimolanti. Inoltre, grazie alla consulenza di persone dedicate, è in grado di fornire supporto formativo personalizzato alle esigenze del team. Uno degli strumenti formativi più importanti che Angels mette a disposizione è sicuramente la “simulazione in situ” che consiste nel simulare tutto il percorso del paziente con ictus acuto, dalla prima allerta del 118 al ricovero in stroke unit. Un’attività che permette di mettere in luce le criticità di percorso e attuare azioni migliorative allo scopo di ridurre notevolmente i tempi di gestione.
Quali simulazioni e casi clinici saranno effettuati in occasione dell’evento “Simulation Day”?
I casi clinici che verranno riportati andranno a sollevare alcune delle tematiche più spinose della gestione del paziente con ictus acuto. Il primo caso si focalizzerà sul riconoscimento di una sintomatologia “sfumata” e consentirà di imparare a riconoscere un’atassia di un arto. Inoltre, si affronterà il discorso del trattamento trombolitico in pazienti che assumono anticoagulanti orali diretti. Il secondo caso affronterà la gestione dell’angioedema post-trattamento, una delle possibili e gravi complicanze della trombolisi. Il terzo caso parlerà della gestione dell’ipertensione e nel quarto caso di quando utilizzare l’imaging perfusionale al fine di estendere la finestra terapeutica per il trattamento.
A quali figure professionali è rivolto il corso?
Il corso è rivolto alle principali figure dello stroke team multidisciplinare che intervengono nella gestione del paziente in fase iperacuta, dalla prima allerta al trattamento, in particolare medico e infermiere di centrale operativa 118, emergenza-urgenza territoriale 118, medico e infermiere di pronto soccorso, neurologo, radiologo e infermiere di stroke unit.
Quali sono i vantaggi e gli obiettivi della simulazione ad alta fedeltà nel trattamento dei casi di ictus?
L’ictus è una patologia tempo-dipendente, in cui ogni minuto che passa il paziente perde all’incirca due milioni di neuroni. La perdita di neuroni si traduce in un’incrementata incidenza di morte e, soprattutto, disabilità per il paziente. In questi termini, il percorso del paziente con ictus può essere considerato ad alto rischio di errore perché è fondamentale essere rapidi e compiere le azioni giuste. Come tutti i percorsi in urgenza, la simulazione si rivela uno strumento prezioso per “allenare” le proprie capacità organizzative e decisionali, mettere in evidenza criticità e spunti migliorativi e, perché no, testare anche nuovi percorsi.
Dal 2021 lei è direttore dell’Unità Operativa Complessa di Neurologia dell’ospedale Guzzardi di Vittoria, la cui Stroke Unit è stata riconosciuta come “Centro Platino” nell’ambito del programma ESO-Angels Award 2024. Che bilancio traccia di questi anni?
La Stroke Unit del PO Guzzardi di Vittoria è attiva da più di 10 anni e tanto è stato fatto e tanto ancora si deve fare. Abbiamo implementato nel 2017 il PDTA Ictus dell’ASP Ragusa, revisionato nel 2020, migliorando fortemente la “qualità” del lavoro oltre che la “quantità”, aumentando cioè il numero di interventi di ricanalizzazione/anno, ma anche affinando la diagnosi e soprattutto riducendo i tempi di intervento.
Da anni lei attiva la terapia trombolitica per l’ictus ischemico, che serve a riaprire le arterie occluse, direttamente in Pronto Soccorso, anziché nella Stroke Unit che è l’area semintensiva del reparto di Neurologia, quali sono i benefici?
Intervenire in Stroke Room del PS riduce di molto il tempo di door to needle (DTN, tempo tra l’arrivo in ospedale e la somministrazione del farmaco) con riduzione del tempo di infusione del trombolitico e di conseguenza una ricanalizzazione precoce e un outcome favorevole per il paziente.
Quali pensa siano le prospettive future da mettere in atto nel sistema di assistenza all’ictus per migliorare la gestione dei pazienti?
Migliorare il triage in pronto soccorso; attivare la pre-notifica diretta al neurologo da parte della centrale operativa 118; riuscire a creare le stroke room in pronto soccorso dove poter gestire il paziente da trombolisare senza attendere il suo arrivo in stroke unit e, laddove possibile, attivarsi per la trombolisi ancora prima della stroke room e cioè iniziare la trombolisi direttamente in sala TC.
L’intervista è stata realizzata dal Servizio Comunicazione del CEFPAS.
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